Quando si sospetta un errore medico, uno dei primi dubbi è capire quali documenti servano per verificare se esistono realmente i presupposti per chiedere un risarcimento.
Il racconto del paziente è certamente importante per ricostruire quanto accaduto, ma da solo non è sufficiente. Per valutare un possibile caso di responsabilità medica occorre analizzare la documentazione sanitaria e ricostruire, spesso giorno per giorno, le condizioni del paziente, gli accertamenti effettuati, le decisioni dei sanitari e le conseguenze dell'eventuale errore.
Il documento principale è normalmente la cartella clinica integrale, ma non è sempre l'unico.
Perché la documentazione sanitaria è così importante?
Un esito negativo di un intervento o di una terapia non significa automaticamente che sia stato commesso un errore medico.
Per stabilire se vi sia una responsabilità della struttura sanitaria occorre verificare almeno tre aspetti: se la condotta dei sanitari sia stata corretta, se vi sia stato effettivamente un danno e, soprattutto, se quel danno sia conseguenza dell'errore contestato.
È proprio attraverso la documentazione sanitaria che il medico legale e gli eventuali specialisti possono ricostruire ciò che è realmente avvenuto.
Ad esempio, in un caso di ritardo diagnostico può essere determinante conoscere l'orario in cui il paziente è arrivato in Pronto Soccorso, quando è stato visitato, quali sintomi sono stati registrati e quando sono stati richiesti gli esami diagnostici.
In un caso di infezione ospedaliera, invece, possono assumere particolare importanza gli esami microbiologici, gli antibiogrammi, la terapia antibiotica somministrata e l'andamento degli indici infiammatori.
Dopo un errore durante un intervento chirurgico, infine, occorre spesso esaminare anche il verbale operatorio, la documentazione anestesiologica e gli accertamenti effettuati nel periodo post-operatorio.
Per questo motivo una valutazione seria di un caso di malasanità dovrebbe partire sempre dalla documentazione e non soltanto dalla descrizione di quanto accaduto.
La cartella clinica deve essere richiesta completa
Uno degli errori più frequenti è inviare all'avvocato o al medico legale soltanto la lettera di dimissione.
La lettera di dimissione è utile, ma rappresenta soltanto una sintesi del ricovero. Per ricostruire correttamente il percorso sanitario è invece opportuno richiedere la copia integrale della cartella clinica.
Al suo interno possono trovarsi il diario medico e infermieristico, gli esami di laboratorio, le consulenze specialistiche, la scheda terapeutica, il verbale operatorio, la documentazione anestesiologica, i moduli di consenso informato e gli altri documenti prodotti durante il ricovero.
La Legge n. 24/2017 sulla responsabilità sanitaria prevede che la direzione sanitaria della struttura pubblica o privata fornisca agli aventi diritto la documentazione sanitaria disponibile relativa al paziente entro sette giorni dalla richiesta, preferibilmente in formato elettronico. Le eventuali integrazioni devono essere fornite entro il termine massimo di trenta giorni.
È quindi consigliabile specificare sempre nella richiesta che si desidera ottenere la documentazione sanitaria completa relativa al ricovero, evitando richieste generiche che potrebbero determinare la consegna di documentazione incompleta.
Come richiedere la cartella clinica all'ospedale
Ogni ospedale o struttura sanitaria può prevedere proprie modalità operative per presentare la richiesta. Normalmente sul sito della struttura è disponibile un modulo dedicato oppure sono indicate le modalità di trasmissione all'Ufficio Cartelle Cliniche o alla Direzione Sanitaria.
La richiesta può generalmente essere presentata direttamente dal paziente, oppure da un'altra persona munita di apposita delega.
È preferibile utilizzare una modalità che consenta di conservare prova della richiesta, ad esempio attraverso PEC oppure mediante gli strumenti telematici messi a disposizione dalla struttura.
Nell'istanza è opportuno indicare chiaramente i dati del paziente, il periodo del ricovero e il reparto interessato, chiedendo espressamente la copia completa della documentazione sanitaria relativa al ricovero.
Se la documentazione serve per valutare un possibile caso di responsabilità medica, può essere utile richiedere anche che siano comprese tutte le componenti cliniche, infermieristiche, diagnostiche e terapeutiche disponibili.
La prima copia della cartella clinica può essere richiesta gratuitamente
Su questo punto esiste un'importante tutela per il paziente.
L'art. 15 del Regolamento europeo sulla protezione dei dati personali (GDPR) riconosce all'interessato il diritto di ottenere una copia dei propri dati personali oggetto di trattamento. L'art. 12 del medesimo Regolamento stabilisce inoltre la gratuità dell'esercizio di questo diritto, salvo particolari ipotesi di richieste manifestamente infondate o eccessive.
Il Garante per la Protezione dei Dati Personali ha espressamente chiarito che, attraverso una richiesta di accesso ai dati contenuti nella cartella clinica formulata ai sensi dell'art. 15 GDPR, il paziente può ottenere gratuitamente la prima copia dei propri dati personali contenuti nella cartella clinica.
Anche la Corte di Giustizia dell'Unione Europea, con la sentenza del 26 ottobre 2023 nella causa C-307/22, ha affermato il diritto del paziente a ottenere gratuitamente la prima copia dei dati contenuti nella propria cartella medica. La Corte ha chiarito che questo diritto sussiste anche quando il paziente intenda utilizzare la documentazione per verificare una possibile responsabilità del professionista sanitario.
È quindi consigliabile formulare la richiesta facendo espressamente riferimento anche all'esercizio del diritto di accesso ai dati personali ai sensi degli artt. 12 e 15 del GDPR, chiedendo il rilascio gratuito della prima copia.
Va tuttavia fatta una precisazione: il diritto previsto dal GDPR riguarda la prima copia dei dati personali oggetto di trattamento. In ambito sanitario, per garantire che tali dati siano completi, comprensibili e intelligibili, può rendersi necessario consegnare anche copia integrale dei documenti che li contengono. Non significa, invece, che eventuali copie ulteriori o servizi accessori debbano essere sempre gratuiti.
Cosa scrivere nella richiesta
Una formulazione semplice può essere la seguente:
“Chiedo di esercitare il diritto di accesso ai miei dati personali ai sensi degli artt. 12 e 15 del Regolamento UE 2016/679 e di ricevere gratuitamente la prima copia della documentazione sanitaria contenente i miei dati personali relativa al ricovero del ______ presso il reparto di ______, comprensiva della documentazione necessaria a garantire la completezza e l'intelligibilità dei dati richiesti.”
È possibile aggiungere la richiesta di ricevere la documentazione in formato elettronico.
In caso di difficoltà o richiesta di pagamento per la prima copia, è utile verificare innanzitutto se l'istanza sia stata formulata come semplice richiesta amministrativa di duplicato della cartella oppure come vero e proprio esercizio del diritto di accesso previsto dal GDPR.
La cartella clinica non è sempre sufficiente
Per valutare un caso di responsabilità medica può essere necessario acquisire anche documenti che non risultano materialmente inseriti nella cartella relativa a un singolo ricovero.
Può essere importante, ad esempio, disporre dei verbali di Pronto Soccorso, delle cartelle relative a ricoveri precedenti o successivi, delle immagini degli esami radiologici e non soltanto dei relativi referti, della documentazione del 118, degli esami istologici, microbiologici o strumentali e della documentazione sanitaria prodotta dopo le dimissioni.
Le immagini diagnostiche meritano particolare attenzione. In alcuni casi non è sufficiente leggere il referto di una TAC, di una risonanza magnetica o di una radiografia: può essere necessario consentire allo specialista incaricato di visionare direttamente le immagini per verificare se un'anomalia fosse già riconoscibile oppure se l'interpretazione dell'esame sia stata corretta.
Anche la documentazione successiva all'evento è fondamentale perché permette di individuare e quantificare le conseguenze del possibile errore: nuovi ricoveri, interventi correttivi, visite specialistiche, riabilitazione, certificazioni e accertamenti effettuati nei mesi successivi possono risultare determinanti.
E se il paziente è deceduto?
La documentazione sanitaria può essere richiesta anche dopo il decesso del paziente.
La normativa sulla protezione dei dati consente l'esercizio dei diritti riferiti ai dati di una persona deceduta, tra gli altri, a chi abbia un interesse proprio, agisca a tutela dell'interessato oppure per ragioni familiari meritevoli di protezione.
Nei casi in cui si sospetti che il decesso possa essere collegato a un errore medico, acquisire rapidamente la documentazione sanitaria completa è particolarmente importante per consentire ai consulenti di ricostruire il decorso clinico e verificare se una diversa condotta sanitaria avrebbe potuto evitare il decesso o modificarne l'evoluzione.
Prima di iniziare una causa, bisogna capire se il caso è realmente fondato
Richiedere la documentazione sanitaria non significa automaticamente che vi siano i presupposti per un risarcimento.
Il passaggio successivo consiste nell'esaminare i documenti insieme a un medico legale e, quando necessario, a uno specialista della disciplina coinvolta, per verificare se sia possibile individuare un errore sanitario e soprattutto dimostrare il rapporto causale tra quell'errore e il danno lamentato.
Questa fase preliminare è essenziale anche per evitare di intraprendere iniziative giudiziarie in casi nei quali l'esito negativo sia dovuto a una complicanza inevitabile oppure non sia possibile dimostrare che una diversa condotta avrebbe modificato l'esito clinico.
Hai già richiesto la cartella clinica?
Se ritieni di aver subito un danno a seguito di un intervento chirurgico, di un ritardo diagnostico, di un'infezione ospedaliera o di un altro possibile errore medico, il primo passo è raccogliere la documentazione sanitaria e verificare se esistano effettivamente i presupposti per una richiesta di risarcimento.
Puoi sottoporre il tuo caso a una valutazione preliminare, allegando la documentazione già disponibile. Se non hai ancora ottenuto la cartella clinica completa, potrai essere indirizzato sulla documentazione necessaria per procedere alla valutazione.
